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放療選對了,效果也驚人!一文詳解放療

發布時間:2022-09-21

關于某種情況下要不要做放療,在肺騰病友群的朋友可能見過我發這段話:

(1)治療好到一定程度,放療基本上可以一勞永逸;

(2)藥物全身治療對某一個局部病灶效果不佳而其他都還可以的時候,需要借助放療“槍打出頭鳥”;

(3)重要部位進展或者當前風險很高,沒有更好的選擇的時候,考慮放療。

那么,具體來說,怎么來理解這樣一個總結性的話呢?很多朋友可能才接觸肺癌,或者在固定醫生的指導下藥物治療一直療效很好,沒有接觸過放療,更有些早期肺癌術后的朋友自己用不到,幾乎都沒關注過放療。要全面了解放療、如何選擇放療,我們可要從頭講起。


放療的源頭是放射源,依靠的武器是電離射線(如X線,中子,質子,α或β粒子,γ射線等),接下來,我們要開講放療的原理,也就是電離射線殺傷腫瘤細胞的原理。


因為放療的治療原理就是“高能”,高能的電離射線的轟擊之下損傷腫瘤細胞的DNA,從而達到干擾腫瘤細胞的代謝進而殺滅細胞的目的,甚至直接通過射線擊毀腫瘤細胞。然而治療原理相對來說簡單,實際上應用的時候可沒那么簡單,畢竟,肺癌的原發灶或者轉移灶,需要接受放療的都長在體內,那么電離射線怎么“跳過”正常細胞而殺滅腫瘤細胞呢?大多數都知道電離射線有害,做個CT還問劑量是不是致癌呢,那么放療用多少劑量合適?現在有這么多種射線和設備,區別在哪?


我喜歡問題,我們來一個一個解決。


(1)射線怎么“跳過”正常細胞而殺滅腫瘤細胞呢?


答案是常規的X射線和γ射線不能跳過。X射線和γ射線是一路殺進腫瘤細胞里面的,還有部分殺穿之后一路殺出,接下來,有機會看看放療室的鉛板+混凝土的墻,這個能保證在外面陪伴病人等候的家屬避免“中槍”。這“一進一出”就是化療的副作用,像放射性肺炎、放射性食管炎等等,都是射線在路上擊傷正常細胞,引起了人體的炎性反應。現在好了,一個問題沒解決,反而扯出副反應的問題了,這個解決的原理在于不同方向射線疊加照射腫瘤上,還要明確放射劑量-損傷效果的關系。合格的放療策略是能量聚焦在腫瘤上,而路徑上損傷盡可能小。


圖片

(圖1)


當放射源從兩個方向照射的時候,兩股射線疊加在腫瘤上(普通放療),腫瘤獲得的照射劑量遠遠高于路徑上的正常細胞。但是,腫瘤不可能是平面的結構,而且,立體結構也經常是非規則的,這時候,通過三個放射源(三維適形放療),并且用光柵將射線改變成與病灶的形狀接近,就能達到進一步減少路徑上損傷,并且讓病灶上能量聚集更高。對于更復雜的腫瘤的形狀,就需要不僅調整射線的形狀與靶區一致(適形調強放療),還要讓靶區內劑量均勻而腫瘤周邊劑量較低,這就是相對理想的放療


圖片(圖2)


如今,肺部放療的設備又有進一步的提升,畢竟肺部是按照呼吸節律運動的,肺部的腫瘤也跟隨這輕微移動,這就需要射線不僅形狀在三維上對應,還要時間上跟隨腫瘤的移動而適時調整(圖像引導放療/射波刀)。從局部療效和副作用方面,設備的提升在向著打造完美的局部治療方向發展。


當然,設備可以提升,放射方式和射線也可以有新的開發,為了盡可能“跳過”正常細胞,人們發明了內放療(把放射性物質植入腫瘤內部或者通過組織親和性讓放射性物質自己找病灶)和質子、重離子射線放療,后面還會詳細講到。



(2)放療用多少劑量合適?


這個問題的具體答案,要結合設備的精準度和放療的目的以及放射的部位綜合考慮。大原則來說,劑量要控制在路徑上的體細胞盡可能不會出現DNA損傷,而聚焦之后的腫瘤細胞DNA會被損傷,甚至腫瘤細胞直接被射線殺滅。上一個問題留下個尾巴,放射劑量-損傷效果的關系,這里說更合適。


圖片


人體接受的放射線劑量達到一定程度之后開始出現患癌風險增加,更進一步引起DNA損傷(射線路徑上的細胞炎性反應或者致癌),再高就會引起細胞直接死亡。


(3)現在有這么多種射線和設備,區別在哪?


放療分為內放療和外放療,內放療治療當前除了植入碘125粒子和注射鍶89(氯化鍶可以在骨轉移創面沉積,用于局部治療)之外還沒有更多的,主要引起大家區分不開的是外放療,從射線考慮,當前主要有以下射線用于放療:


X射線:作為最早被發現的電離射線、最早被研究和應用的電離射線,也是最早用于腫瘤治療、當前設備種類最多、應用最廣泛的射線。(關于X射線的放療設備,前面已經講了普通放療、三維適形、適型調強、圖像引導,后續講治療選擇里還會說到)


γ射線:直到20世紀70年代才被發現的一種宇宙中廣泛存在的高能的射線,迅速被應用于醫療界,如今放療常用的γ刀(伽馬刀)以及內放療的植入碘125粒子,還有正電子放射斷層造影術(PET)都是用的伽馬射線。


以上都是電磁波,而下面要說是實體粒子射線。


α射線:氦離子流,穿透力太弱,基本上沒有放療作用。


β射線:電子流,當前的放療應用只有用于骨轉移的鍶89放射此射線。


質子射線:其實就是氫原子被電離之后再加速形成的射線流,有別于傳統放療的X射線和γ射線,在腫瘤細胞的抗性方面,對質子更不容易耐受。在副作用方面,X射線和γ射線在照射路徑中全程分散釋放能量(沿途爆破)——即進入人體后輻射劑量迅速增加達到最大,隨后緩慢降低。這使得放射路徑上,處于腫瘤之前的正常組織受到了比腫瘤處更大的照射劑量,而處于腫瘤之后的正常組織也要受到相當大劑量的照射,質子射線的特點是在照射路徑的末端才釋放大部分能量(定點爆破)——即質子射線在進入人體后只會釋放極低能量,而在達到腫瘤區域后輻射劑量迅速升高,形成超高的能量峰,并釋放剩余所有能量,穿越腫瘤區域后質子線的劑量陡然降低至零。


重離子射線:即加速后的質量數大于4(原子序數大于2)的離子構成的射線,由于原子量高于氫原子(質子)以及構成α射線的氦離子,也高于中子(當然,中子沒有原子量,準確的說是1個重離子的質量高于1個中子),所以稱為重離子。在特性方面,重離子和質子相對接近,二者共同的要求都是新而少的設備和必須定位精準,否則這個定點高能爆破打在正常細胞上可不是鬧著玩的。當然二者還有一個共同點,高昂的治療費用。


中子射線:原本寫到這的時候,想說現在人類還沒有能力控制中子射線(核彈爆炸以及核燃料棒的主要輻射)用于腫瘤的放療,看,圖都準備好了。


圖片


結果查了一下資料發現,首次中子放療臨床試驗始于1951年,距今如此遙遠而至今應用寥寥,我們還是不說中子了。


從原理上說完這些放療的基礎知識,我們應該全面的總結一下放療到底是什么。


放療是局部治療,即只對鎖定的病灶可能有效,有效率根據病理類型的不同而具有較大的差異。放療僅僅是局部治療,需要全面考慮腫瘤是否有其他病灶、是否可能因為單純局部治療而新增轉移等,因此,放療與包括化學、靶向、免疫在內的全身治療需要結合考慮,單純的放療在一定范圍內可能延長生存期,但對于患者個人來說,也可能因為放療后出現新增轉移(姑且認為對放療范圍內的病灶都有效)而不能延長生存期,肺癌的治療一定要有整體觀念,不是選擇放療就足夠了。與此同時,很多晚期肺癌出現原發灶或者轉移灶的位置無法進行手術、消融等治療,當局部病情迅速進展時,放療是肺癌治療過程中一個無可替代的局部治療,經常能在關鍵時刻力挽狂瀾,或者在全身治療過程中錦上添花。具體如何讓化療發揮最佳效果呢?


該講如何選擇放療了,從頭講起(頭部放療)。


我們看一下這三個選擇放療的原則

(1)治療好到一定程度,放療基本上可以一勞永逸;

(2)藥物全身治療對某一個局部病灶效果不佳而其他都還可以的時候,需要借助放療“槍打出頭鳥”;

(3)重要部位進展或者當前風險很高,沒有更好的選擇的時候,考慮放療。

1、頭部放療往往在這三個情況中都會出現,尤其是第三種情況,別的位置經常是先看看藥物效果,除非是骨轉移過于疼痛,而腦實質轉移灶經常是在發現的時候就有兩個是否盡快放療的因素——腦轉移癥狀和轉移位置的進展后風險,這兩個因素滿足其一的時候,一般主治醫生就會給出盡快去放療科就診的建議。介于腦轉移瘤手術在非寡轉移的晚期肺癌中非常少,腦實質轉移灶的放療還是經常要面對的選擇題,選擇的考慮因素包括:


數量:多發轉移(這個是非常多的,多到數不過來)一般選擇全腦放療,如果有個別較大可能局部適形或調強,當然,還沒有多到前面那個程度,如今有射波刀、tomo刀等高精度放療設備的應用,選擇也更多。


大小:當數量較少的時候,腦轉移灶的放療的選擇需考慮大小問題。大小適中(0.5-3cm)可以考慮伽馬刀,不過要注意的是伽馬刀基本上沒有給后續再做局部治療留有余地,所以一定要結合全身的治療狀況考慮;病灶較大(大于3cm)往往選擇三維適形或者其他X射線的放療。


2、肺部原發灶的放療比較單純,關鍵時候給關鍵的一刀,這個關鍵的時候一般是病灶小到一定程度又沒有手術機會。常規同步放化療、序貫放化療,照本宣科的方式不提倡。還有一個可能用到原發灶局部放療的就是,病灶玩命長,不去管管就要鬧翻天了,這時候不得不用放療限制一下(有一定機會)延長生存期。關于治療設備的選擇,三維適形、調強、射波刀都是可以考慮的,設備遠不如醫生對放療時機的判斷更為重要,只是先進的設備更容易避免嚴重副反應


3、肺部轉移灶和胸腔內、鎖骨上、頸部淋巴結轉移灶,這個往往是發現某個病灶比較有個性的時候,來個“槍打出頭鳥”。設備上也沒什么太多的講究,只是病灶比較小的時候還是盡可能選擇精準的,同時,有些時候是跟隨者原發灶的放療來同步考慮。


4、骨轉移灶,這個也比較復雜,列個表吧:


圖片


5、肝轉移,這是一個很少放療的位置,如果出現某個好事的“出頭鳥”,往往也是選擇穿刺活檢+消融,只有在位置不適合消融的時候才會謹慎考慮放療。


6、腎轉移,一般是考慮病理類型,相對敏感的小細胞肺癌、轉移灶比較少或者進展比較快的時候較多的時候選擇放療,而非小細胞肺癌的腎轉移則要更多結合全身治療,謹慎選擇放療。


7、腎上腺轉移,肺癌的腎上腺轉移需要非常謹慎考慮放療,一般是局部進展較重,不得不放療再考慮,否則還是更多依靠全身性的治療。


以上就是對不同位置的病灶放療選擇時機的解釋,在肺癌的治療中,絕不存在“這個藥好不好”、“這個治療效果怎么樣”,只有限定了病情,綜合考慮之后,才能有正確的判斷之下給出合理的選擇,放療亦是如此不要看到放療對大部分病灶的縮小效果很好,就盲目選擇放療,尤其是質子、重離子、粒子植入等價格昂貴的放療方式;也不要看到病友放療后出現放射性肺炎、放射性食管炎等就極度抗拒放療,反而錯過治療的最佳時機。


愿各位都能在治療的關鍵時刻做出正確的抉擇!


下附放療的過程,有需要的患者/家屬可以收藏,有備無患!

放療的一般過程  


1. 征求考慮整體治療策略的主治醫生,對于局部是否有做放療的必要性作出評估;

2. 確定有放療的必要性或者可以考慮放療,看放療科醫生,確定放療的可行性、獲益機會;

3. 決定放療后由放療科醫生制定具體放療計劃,包括根據病灶位置、癌種、腫瘤大小做出射線選擇和設備選擇(X射線有新設備射波刀、tomo刀等),制定總劑量(想象成蛋糕總共用多大)和劑量分割(一天一塊,蛋糕分成多少份);

4. 治療中出現副作用或腫瘤相關并發癥,由放療科醫生、原主治醫生、或者對應科室的醫生處理,必要時由放療科決定是否調整方案甚至停止放療;

5. 放療結束后按照放療科醫生的醫囑按時復查,并有放療科評估療效,由原主治醫生安排后續治療。

                                                                                                              文章摘自肺騰助手,如有侵權請聯系刪除

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